Ako ste na dojci napipali čvorić ili vam je ginekolog preporučio mamogram zato što je primetio nešto sumnjivo na ultrazvuku, razumljivo je da budete zabrinuti. Za početak, znajte da ste učinili odličan prvi korak time što istražujete i prikupljate informacije: što više podataka imate, moći ćete da donosite bolje odluke.
Priču o raku dojke uvek počinjemo jednom ironičnom činjenicom: u pitanju je karcinom sa odličnom šansom za potpuno izlečenje, pa ipak smo drugi u Evropi po broju smrtnosti od ovog oboljenja*.
*https://www.skriningsrbija.rs/srl/skrining-raka-dojke/
Razlog leži u kasnom otkrivanju. Ako se rak dojke otkrije na vreme, prognoza je odlična: kada se tumor otkrije dok je manji od 1cm, stopa preživljavanja posle 10 godina je izvanrednih 98%.
Zato kroz ovaj tekst i druge edukativne sadržaje želimo da vas podstaknemo da se pregledate već danas, uvedete redovne godišnje preglede kod ginekologa i da reagujete na vreme ako ima imalo razloga za brigu.
Zbog čega se razvija rak dojke?
Kao i kod većine drugih karcinoma, ne zna se tačno šta je glavni razlog. Postoji nekoliko faktora koji će vas izložiti većem riziku, kao što su nasledne promene na genima BRCA1 i BRCA2, zatim ako ste dugi niz godina na hormonskoj terapiji estrogenom, ako ste rano dobili prvu menstruaciju i/ili kasno ušli u menopauzu, i ako ste imali druge hormonske poremećaje, kao što je lažna trudnoća.
Drugi faktori koji povećavaju rizik su rendgensko zračenje, pušenje, ako često pijete alkohol ili ste gojazni, kao i ako dobijete upalu dojke, ali kao što smo već naveli glavni razlozi su i dalje nepoznati.
Najčešći simptomi: kako prepoznati rak dojke?
Iako mnogi i dalje potcenjuju važnost i moć redovnih samopregleda, znajte da većina žena – čak 80% – sama sebi otkrije rak dojke. I to su dobre vesti, znači da je vaše zdravlje bukvalno u vašim rukama.
Samopregled bi trebalo da obavljate jednom mesečno. Ovde ćete pronaći uputstvo* kako da to radite same, kod kuće – obratite pažnju ako napipate tvrd čvorić ili primete druge promene na dojci kao što su ispupčenje ili uvlačenje kože, promene na koži nalik celulitu, krvavi sekret iz bradavice ili hroničan ekcem na dojci.
U jednom od naših članaka smo objavili korisno vizuelno pomagalo koje će vam biti od koristi da prepoznate najčešće simptome – to uputstvo ćete pronaći ovde.
Karcinom dojke je problematičan zato što se javlja u neposrednoj blizini velikih limfnih čvorova koji se nalaze ispod pazuha, pa brzo može da se proširi i metastazira. Zato je pravovremena reakcija ključna.
Vrste karcinoma dojke
Karcinomi dojke se prema statusu širenja razlikuju kao invazivni i neinvazivni.
Neinvazivni karcinom praktično još uvek nije rak, mada vremenom to može da postane. Zato su redovni kontrolni pregledi izuzetno važni. Takvi su na primer duktalni karcinom in situ (DCIS) koji se nalazi u kanalima dojke i nije se proširio na zdravo tkivo; i lobularna neoplazma, koja predstavlja promene u ćelijama oko režnjeva dojke – dakle, rak se još uvek nije razvio, ali u manjem broju slučajeva to može da se desi u budućnosti.
Invazivni karcinomi dojke obuhvataju:
- rani – nije se proširio van dojke ili pazušnih limfnih čvorova (stadijum 0-IIA);
- lokalno uznapredovali – karcinom se iz dojke proširio na okolno tkivo ili limfne čvorove (stadijum II B i III);
- metastatski – karcinom se proširio na druge organe – kosti, jetru, pluća, i td. (stadijum IV).
Karcinom dojke može da se klasifikuje i prema osetljivosti na hormone i ekspresiji HER2 (humani epidermalni faktor rasta) gena:
- luminalni A tip (+ estrogen receptor, + progesteron receptor, – HER2 receptor, Ki-67 visok (ovo je marker koji pokazuje brzinu širenja i agresivnosti tumora, a koristi se kao prognostički faktor tokom lečenja);
- luminalni B tip -HER2 (+ estrogen receptor, – progesteron receptor, – HER2 receptor, Ki-67 nizak);
- luminalni B tip +HER2 (+ estrogen receptor, +/- progesteron receptor, + HER2 receptor);
- +HER2 tip (- estrogen receptor, – progesteron receptor, + HER2 receptor);
- trostruko negativni ili bazalni tip (- estrogen receptor, – progesteron receptor, – HER2 receptor).
Ova klasifikacija pomaže da se utvrdi najbolji metod lečenja tumora u zavisnosti od njegove osetljivosti na potencijalnu terapiju.
Dijagnoza raka dojke
Nadamo se da su vam redovni samopregledi dojke već praksa – ako nisu, uvrstite ih u svoje redovne navike. Nakon što napunite 25. godina uvedite sebi rutinu mesečnog samopregleda u nedelji posle menstruacije.
Kada uđete u tridesete, na spisak redovnih godišnjih pregleda treba dodati ultrazvuk dojki (može i ređe, ako radiolog tako savetuje). Od 40. rođendana preporučuje se bazična mamografija, a posle 50. obavezan je skrining na svake dve godine.
Ako vi ili vaš lekar utvrdite neku od promena koje smo spominjali iznad u tekstu (čvorić, bol, iscedak, promene na koži ili bradavici, i td.), sledeći korak je dalja dijagnostika – ultrazvuk za čvoriće koji se osećaju pod rukom, odnosno mamografija ili magnetna rezonanca dojke za druge promene.
Ako se tim pregledom potvrdi razlog za sumnju, sledi core biopsija tkiva koja će specijalisti poslužiti da potvrdi ili opovrgne dijagnozu.
Nakon core biopsije sledi histopatološka analiza (nalaz koji dobijate naziva se histopatološki izveštaj). Ako se potvrdi malignitet, ovaj izveštaj sadrži sve informacije o ćelijskoj strukturi tumora i na osnovu njega onkolog sastavlja najbolji mogući terapijski protokol.
Pošto ćelije kancera dojke mogu da mutiraju i u toku lečenja (npr. iz hormonski pozitivnog u trostruko negativni) jako je važno proveravati histopatologiju i dok lečenje traje, pogotovo ako je došlo do recidiva ili se bolest širi uprkos terapijama.
U Austriji je moguće uzorkovati i promene koje se nalaze na problematičnim mestima, putem CT, MRT ili PET-CT navođene punkcije. Takođe, naš tim vam može pomoći da pošaljete histopatološke uzorke iz Srbije na reviziju histopatološke analize u austrijske laboratorije ili zakazati PET-CT snimanje, bez liste čekanja. Termin obezbeđujemo u kratkom roku i nalaze dobijate isti dan – javite nam se ovde za više informacija.
Kako izgleda lečenje raka dojke?
Prvi korak nakon potvrde dijagnoze jeste da udahnete duboko, da ne upadnete u očaj, već da se setite da dijagnoza raka dojke apsolutno ne znači kraj, već se u veoma visokom procentu uspešno leči. Vaša terapija će zavisiti od vaše kliničke slike, a ovaj vodič kao i naš tim su vam na raspolaganju za sve nedoumice. Tu smo da vam pomognemo da izaberete najbolje moguće rešenje i pronađete put do izlečenja.
U prvoj fazi je važno da se utvrdi koliko je bolest napredovala (takozvani stejdžing, eng. staging). Ako stejdžing ili re-stejdžing radite u našoj organizaciji u Austriji, to standardno podrazumeva reviziju histopatološkog nalaza ili novu biopsiju, laboratorijske pretrage, PET-CT skener, obostrani ultrazvuk dojki i aksila, i magnetnu rezonancu dojki. Ukoliko kliničko stanje to zahteva, ovaj paket može i da se dopuni dodatnim pregledima. U Srbiji se ovaj proces nešto razlikuje i krajnja struktura dijagnostičkog programa zavisi i od toga u kojoj ustanovi se dijagnostika obavlja.
Stepen širenja bolesti je jedan od glavnih faktora koji će uticati na odabir terapijskog puta za vas, i u najvećoj meri utiče na prognozu izlečenja. Da li se karcinom proširio na limfne čvorove ili nije jedno je od najvažnijih pitanja na koje se odgovor dobija patohistološkom analizom limfnih čvorova.
Ako je potrebna mastektomija odnosno operacija dojke, hirurg će se potruditi da sačuva što je više moguće zdravog tkiva – što je velika promena u odnosu na staru praksu, kada se dojka odstranjivala u potpunosti bez suviše premišljanja. Momenat rekonstrukcije dojke zavisi od mnogo faktora. Rekonstrukcija može da se izvede tokom istog operativnog zahvata ili kasnije. O ovoj temi je vrlo važno razgovarati sa lekarom pre same operacije.
Posle operacije slede terapija zračenjem i/ili sistemska terapija (hemoterapija, imunoterapija, hormonska terapija, i td.). Zračenje služi da smanji rizik od recidiva, odnosno ponovne pojave bolesti i vrlo je efikasno u tome – rizik se smanjuje za 50%*.Izbor najadekvatnije sistemske terapije zavisi od histopatološkog nalaza, ali i stepena proširenosti karcinoma tj. da li je metastazirao ili nije. U svakom slučaju, u razgovoru sa onkolozima u Austriji uvek se ističe činjenica da je upravo rak dojke onaj za koji se pojavljuje najviše novih lekova, pa je samim tim i lepeza mogućnosti lečenja široka. Ovo je sjajna vest, pogotovo za pacijentkinje u palijativnom stadijumu lečenja kojima je takođe moguće pružiti dobar kvalitet života.
Neoadjuvantna terapija
Neoadjuvantna terapija se obično propisuje pre operacije i drugih tretmana kako bi smanjila veličinu tumora. Kod nekih žena tumor se toliko smanji da više nije ni vidljiv. Kod onih žena kod kojih nije bilo moguće kompletno ukloniti tumor i operacija je ipak potrebna, neoadjuvantna terapija povećava broj terapijskih opcija za postoperativno lečenje.
Prema rečima naših lekara saradnika iz Austrije, neoadjuvantna terapija nije pravi izbor za sve tipove karcinoma dojke (na primer, nema velikog smisla koristiti je kod hormonski pozitivnih karcinoma), ali može biti vrlo efikasna kod +HER2 ili trostruko negativnih karcinoma dojke.
Priprema za operaciju
U fazi dijagnostike radi se markacija odnosno obeležavanje tumora kako bi se tačno znalo gde se tumor nalazi i koliko je proširen. Zato je vrlo važno da se tumor obeleži pre početka bilo kakve intervencije da bi se osigurao uspeh.
U ovoj fazi važno je da čim dobijete rezultate histopatologije pitate svog radiologa i/ili hirurga ova tri pitanja:
- “Da li je moj tumor obeležen u toku core biopsije?”
- “Da li su obeleženi sentinel i limfni čvorovi?”
- “Da li ste za mene planirali disekciju aksile ili operaciju sentinel čvora?”
Ova pitanja vam verovatno zvuče komplikovano i može vam biti neprijatno da ih postavite, ali će biti od velikog značaja za dalji tok lečenja, pogotovo ako nameravate da tražite drugo mišljenje ili lečenje nastavite u inostranstvu.
Radikalna ili poštedna operacija – šta je bolje?
Veliki broj pacijentkinja želi da se tumor što pre odstrani iz njihovog tela – razlozi za to su pre svega psihološki, ne medicinski. Hirurzi danas pokušavaju da zadrže što je više moguće zdravog tkiva umesto da radikalno uklanjaju jednu ili obe dojke bez obzira na okolnosti.
Naš savet je da još jednom duboko udahnete i dobro saslušate svog hirurga. Praksa pokazuje da često nije potrebno potpuno ukloniti dojku da bi uspeh terapije bio optimalan.
Statistika o stopi preživljavanja pokazuje da nema značajne razlike u preživljavanju između mastektomije i poštedne operacije. To što je uklonjena čitava dojka ne znači da ste 100% sigurni, niti poštedna operacija znači da ste pod većim rizikom da će se karcinom vratiti.
Mastektomija je nekada neophodna – ali ako nije, nemojte se voditi strahom u odlučivanju i tako rizikovati brojne neželjene efekte koje radikalna operacija nosi.
Šta treba da pitate svog hirurga
Pre same operacije važno je da sa svojim hirurgom prodiskutujete da li je za vas bolje uraditi retropektoralnu (iza mišića) ili prepektoralnu (ispred mišića) rekonstrukciju dojke.
Retropektoralna rekonstrukcija je starija tehnika gde se implant ugrađuje iza pektoralnog (grudnog) mišića – ova intervencija je vrlo komplikovana, veoma bolna i regija ostaje trajno utrnula zbog oštećenja nerava. Ovo je zastupljenija varijanta u srpskim bolnicama, dok je u austrijskom sistemu prepektoralna rekonstrukcija standard.
Prepektoralna opcija je višestruko manje bolna, implant je ispred mišića i manje ometa svakodnevne aktivnosti.
Novi lekovi koji se koriste u Austriji, ali još uvek nisu dostupni u Srbiji
Srpski RFZO nudi zaista širok spektar opcija za lečenje karcinoma dojke i većina lekova koji su dostupni na Zapadu, dostupni su i kod nas. Nažalost, ovi lekovi se u našim protokolima obično uvode tek u poodmakloj fazi lečenja kada su i efikasnost i podnošljivost narušeni, dok se u Austriji, uvode ranije u toku lečenja.
Neki od lekova koji su dostupni pacijentima koji se odluče za lečenje u Austriji, a trenutno nisu dostupni u Srbiji su:
- Tukysa (tucatinib) – za +HER2, lokalno uznapredovali ili metastatski karcinom;
- Phesgo (pertuzumab + trastuzumab) – za rani i metastatski +HER2 karcinom;
- Piqray (alpelisib) – prva i jedina terapija za uznapredovali ili metastatski +HR i -HER2, kod postmenopauzalnih pacijentkinja sa PIK3CA mutacijom i kod muškaraca sa ovim tipom karcinoma dojke;
- Talzenna (talazoparib) – za -HER2, +BRCA mutacija, lokalno uznapredovali ili metastatski karcinom;
- Nerlynx (neratinib) – za rani +HER2, kod pacijentkinja prethodno lečenih trastuzumabom, u kombinaciji sa Capecitabinom za metastatski +HER2 za pacijentkinje koje su primile 2 ili više anti-HER2 lekova za metastatski karcinom.
NAPOMENA: Podaci o gore pomenutim lekovima su informativnog karaktera. Stručno mišljenje vezano za njihovo uključivanje u terapiju daje isključivo odgovorni onkolog.
Najnovije studije
Kliničke studije su važan segment u lečenju i mogu da budu ključan faktor za uspešno lečenje kod nekih pacijentkinja. Problem, sa kojima se susreću pacijentkinje, je taj što primena rezultata internacionalnih studija u kliničkoj praksi kod nas zna da kasni godinama. Ovde sa vama delimo neke od kliničkih studija čiji se protokoli u austrijskom zdravstvenom sistemu već sada primenjuju u kliničkoj praksi i dostupni su pacijentima iz inostranstva:
- Studija Monaleesa-2: hormonska terapija i Kisqali (ribociclib) za postmenopauzalne pacijentkinje sa +HR/-HER2 pri uznapredovalom karcinomu;
- Studije Paloma-2 i Paloma-3: hormonska terapija do uključivanja hemoterapije i Palbociclib za pacijentkinje sa +HR i -HER2 uznapredovalim karcinomom;
- Keynote 522: dodatak pembrolizumaba hemoterapiji u neoadjuvantnoj fazi i nastavak pembrolizumabom posle operacije kod trostruko negativnih karcinoma;
- Keynote 355: dodatak pembrolizumaba hemoterapiji u prvoj liniji lečenja metastatskog trostruko negativnog karcinoma;
- LBA 11 meta analiza – skraćeni režim trastuzumaba sa 12 na 6 meseci kod pacijentkinja sa +HER2 ranim kancerom;
- LBA15 – Tulip: kombinacija trastuzumaba i duokarmazina za +HER2 metastatski karcinom.
NAPOMENA: Podaci o gore pomenutim studijama su informativnog karaktera. Stručno mišljenje vezano za uključivanje u u iste daje isključivo odgovorni onkolog.
Kakve su šanse za izlečenje raka dojke?
Kao što smo spomenuli u uvodu, stopa preživljavanja kod karcinoma dojke je poprilično dobra – i do 90% u petogodišnjem periodu (procenat je nešto niži posle 10 godina)*. Pacijentkinja se smatra potpuno izlečenom tek posle 25 godina – u nekim slučajevima ćelije tumora mogu toliko dugo čekati pritajene u telu i nakon više decenija reaktivirati oboljenje*.
*https://www.cancer.net/cancer-types/breast-cancer/statistics
Zato su za uspeh važna tri elementa: rano otkrivanje, ispravna prva terapija i redovne kontrole posle završetka lečenja.
Prve tri godine po završetku terapije kontrole su na svaka 3 meseca, od 3 do 5 godina vrše se na 6 meseci, i nakon 5 godina se proređuju na jednom godišnje. U Austriji se u prvom periodu radi PET/CT skener, kao i laboratorijske analize. Ukoliko se potvrdi remisija, prelazi se na drugaciju semu kontrolnih pregleda, koji uglavnom podrazumevaju snimanje MSCT skenerom – regioni se odredjuju u skladu sa klinickom slikom). Mamografija se kao i kod svih ostalih žena radi na dve godine.
Naravno, ako se jave simptomi, čak i nespecifični kao što su problemi sa disanjem, bolovi u stomaku ili kostima, prelazi se na detaljno ispitivanje da se isključi mogućnost recidiva ili metastaza.
